为推进我州医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，根据《新疆维吾尔自治区社会信用条例》《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》（新医保规〔2025〕3号）文件精神，昌吉州医保局起草了以下三类主体实施细则（试行）（征求意见稿）。
公开征求意见时间为2025年11月25日至2025年12月3日，请在公示期内通过传真、电子邮件、信函等形式向昌吉州医疗保障局反馈。
传真：0994-2288825
联系人：王梦杰 联系电话：0994-2288160
通讯地址：昌吉市兴昌北路与健康西路交叉口北180米（邮编：831199）
附件：1.昌吉回族自治州定点医药机构医疗保障信用评价实施细则（试行）（征求意见稿）
2.昌吉回族自治州相关从业人员医疗保障信用评价实施细则（试行）（征求意见稿）
3.昌吉回族自治州参保人员医疗保障信用评价实施细则（试行）（征求意见稿）
昌吉州医疗保障局
2025年11月25日
关于《昌吉州定点医药机构医疗保障信用管理实施细则（试行）》《昌吉回族自治州医疗保障相关从业人员信用评价实施细则（试行）》《昌吉回族自治州医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》的起草说明
现将《昌吉回族自治州医疗保障定点医药机构信用评价实施细则（试行）》《昌吉回族自治州医疗保障相关从业人员信用评价实施细则（试行）》《昌吉回族自治州医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）起草情况说明如下：
一、起草背景和依据
2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出，医疗保障基金是人民群众的"保命钱"，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要健全严密有力的基金监管机制，建立健全医疗保障信用管理体系。
2020年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，要建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。
2025年，自治区医保局发布《关于进一步推进医疗保障信用评价试点工作的通知》，作为医疗保障信用评价工作试点地区，需制定医疗保障信用评价实施细则，明确评价指标、评分标准、等级划分、评价流程等核心内容，确保评价工作科学性、合理性和可操作性。针对信用评价结果采用分级分类监管措施，推动与相关部门信用信息共享和联合惩戒，提升监管效能。我局起草了《昌吉州定点医药机构医疗保障信用管理实施细则（试行）》《昌吉州相关从业人员医疗保障信用管理实施细则（试行）》《昌吉州参保人员医疗保障信用管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。
二、起草过程
为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，我局根据国家、自治区有关政策文件，对标新疆阿克苏地区库车市及相关省市的先进经验并结合实际情况，制定本《实施细则》。初稿形成后，向局各科室征求4次意见建议，3次书面形式征求州发改委、卫健委、财政局、市监局，各县市医保局，州本级定点医药机构、社会监督员意见，网上公开征求群众意见，形成了优化完善昌吉州定点医药机构、相关从业人员、参保人员信用评价实施细则。11月14日，新疆星河井然律师事务所反馈了法律意见书，局领导召集相关科室进行了讨论，共征得意见建议73条，采纳41条，未采纳32条，重点对"信用承诺""扣分规则""信用评价结果应用""异议申诉""信用评价指标"部分进行了修订。对未采纳意见与提出单位进行充分沟通达成了一致意见。经局办公室审核符合合法性和基层减负一致性评估要求。
三、实施细则的主要内容
（一）《定点医药机构实施细则》共六章三十条（即：总则、信用信息归集、信用评价、信用评价结果应用、异议处理与信用修复、附则）。
1.第一章总则（第一至第五条），制定《实施细则》的目的和依据、主体适用范围、医保部门职责分工、信用评价具体操作、信用承诺及内容。
2.第二章信用信息归集（第六至第九条），规定了信用信息的依法采集与部门共享机制、确定信息采集途径、建立信用档案管理、信用信息的归集范围包括基础信息、守信信息、失信信息和其他信息。
3.第三章信用评价（第十至第十九条），强调信用主体信用评价的内容、信用评价周期，评价结果等级划分、评价指标体系动态管理、参与信用评价条件、扣分标准、初评结果异议申诉流程、所需材料，将评价结果纳入信用档案。
4.第四章信用评价结果应用（第二十至第二十四条），依据信用评价结果实施分级分类监管，对守信主体予以激励，对失信主体进行惩戒予以公示。
5.第五章异议处理与信用修复（第二十至第二十四条），
信用主体对评价结果及公示信息提出异议申诉并享有信用修复权，信用修复条件和不予修复的情形以及流程、所需材料。
6.第六章附则（第三十条），包括解释权和试行时间等内容。
（二）《定点医疗机构指标》一级指标6个（即：协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、加分项）、二级指标15个，3级指标33个。
1.一级指标协议履行包含4个二级指标（基础管理、信息管理、医疗管理、结算管理），15个三级指标。其中基础管理包含变更备案、标识标牌、宣传培训、举报投诉、药耗采集、药品管理、付费方式；信息管理包含信息安全、药品追溯码上传、医保码全流程应用、医保编码；医疗管理包含异地就医；结算管理包含收费管理、结算管理、知情同意。
2.一级指标基金监管包含3个二级指标（协议处理、行政处理、司法处理），10个三级指标。其中协议处理包含约谈、整改、支付违约金、通报、拒付费用、暂停拨付、中止协议、解除协议；行政处理包含罚款；司法处理包含欺诈骗保。
3.一级指标满意度评价包含1个二级指标（满意度评价），1个三级指标（满意度评价）。
4.一级指标自律管理包含2个二级指标（管理体制、制度建设），2个三级指标。其中管理体制包含机构设置；制度建设包含规章制度。
5.一级指标社会信用包含2个二级指标（其他部门行政处罚、失信情况），2个三级指标。其中其他部门行政处罚包含行政处罚；失信情况包含失信被执行人。
6.一级指标加分项包含3个二级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查），3个三级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查）。
《定点医疗机构指标》参照国家医疗保障局发布的《医疗保障定点医疗机构指标体系操作手册（定点医疗机构A类）》，进行细化和完善。
（三）《定点零售药店指标》一级指标6个（即：协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、加分项）、二级指标13个，3级指标31个。
1.一级指标协议履行包含4个二级指标（基础管理、信息管理、财务管理、医疗管理），14个三级指标。其中基础管理包含变更备案、标识标牌、宣传培训、举报投诉；信息管理包含信息安全、药品追溯码上传、视频监控、医保编码；财务管理包含收费管理、凭证管理；医疗管理包含就医核算、药品陈列、医药价格、处方管理。
2.一级指标基金监管包含3个二级指标（协议处理、行政处理、司法处理），10个三级指标。其中协议处理包含约谈、整改、支付违约金、通报、拒付费用、暂停拨付、中止协议、解除协议；行政处理包含罚款；司法处理包含欺诈骗保。
3.一级指标满意度评价包含1个二级指标（满意度评价），1个三级指标（满意度评价）。
4.一级指标自律管理包含2个二级指标（管理体制、制度建设），2个三级指标。其中管理体制包含机构设置；制度建设包含规章制度。
5.一级指标社会信用包含2个二级指标（其他部门行政处罚、失信情况），2个三级指标。其中其他部门行政处罚包含行政处罚；失信情况包含失信被执行人。
6.一级指标加分项包含3个二级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查），3个三级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查）。
《定点零售药店指标》参照国家医疗保障局发布的《医疗保障定点医疗机构指标体系操作手册（定点医疗机构A类）》，进行细化和完善。
（四）《相关从业人员实施细则》共七章三十三条（即：总则、信用承诺、信用信息归集、信用评价、信用评价结果应用、异议处理与信用修复、附则）。
1.第一章总则（第一至第六条），制定《实施细则》的目的和依据、适用对象和适用范围、职责分工、信用评价具体操作、信用承诺及内容。
2.第二章信用承诺（第七至第九条），主动履行医保基金使用主体责任、信用承诺的定义，相关内容、承诺书签署要求。
3.第三章信用信息归集（第十至第十四条），建立信用档案管理、信用信息的归集范围包括基础信息、守信信息、失信信息和其他信息、对信息的准确性和时效性提出要求、说明了采集信用信息的主要来源。
4.第四章信用评价（第十五至第二十四条），强调信用主体信用评价的内容、信用评价周期，评价结果等级划分、评价指标体系动态管理、参与信用评价条件、扣分标准、初评结果异议申诉流程、所需材料，将评价结果纳入信用档案。
5.第五章信用评价结果应用（第二十五至第二十六条），依据信用评价结果实施分级分类监管，对守信主体予以激励，对失信主体进行惩戒予以公示。
6.第六章异议处理与信用修复（第二十七至第三十一条），
信用主体对评价结果及公示信息提出异议申诉并享有信用修复权，信用修复条件和不予修复的情形以及流程、所需材料。
7.第七章附则（第三十二至三十三条），包括医保相关人员参照执行、解释权和试行时间等内容。
（五）《医保医师指标》一级指标6个（即：协议管理、服务管理、基金监管、社会信用、一票否决、加分项）、二级指标10个，3级指标14个。
1.一级指标协议管理包含1个二级指标（备案管理），2个三级指标。其中备案管理包含执业范围、配合检查。
2.一级指标服务管理包含4个二级指标（推诿拒诊、举报投诉、诱导购药、医保管理配合情况），4个三级指标（推诿拒诊、举报投诉、诱导购药、医保管理配合情况）。
3.一级指标基金监管包含1个二级指标（支付资格管理），1个三级指标（支付资格管理）。
4.一级指标社会信用包含2个二级指标（行政处罚、舆情评价），2个三级指标（行政处罚、舆情评价）。
5.一级指标一票否决包含1个二级指标（司法处理），1个三级指标（欺诈骗保）。
6.一级指标加分项包含4个二级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查、主动举报），4个三级指标（政府表彰、公益活动、医保基金使用监督检查、主动举报）。
7.《医保药师指标》一级指标6个（即：协议管理、服务管理、基金监管、社会信用、一票否决、加分项）、二级指标8个，3级指标16个。《医保护士（师）指标》一级指标6个、二级指标7个，3级指标14个。
《医保医师、药师、护士（师）指标》参照《江西省医疗保障信用管理暂行办法》及《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关人员记分情况，进行细化和完善。
（六）《参保人员实施细则》共六章二十五条（即：总则、信用信息归集、信用评价、信用评价结果应用、异议处理与信用修复、附则）。
1.第一章总则（第一至第五条），制定《实施细则》的目的和依据、主体适用范围、医保部门职责分工、信用评价具体操作。
2.第二章信用信息归集（第六至第七条），规定了确定信息采集途径、信用信息的归集范围包括基础信息、守信信息、失信信息和其他信息。
3.第三章信用评价（第八至第十四条），强调信用主体信用评价周期，参保人员信用评价以引导自律为主、评价结果等级划分、评价指标体系动态管理、参与信用评价条件、扣分标准、初评结果异议申诉流程、所需材料，将评价结果纳入信用档案。
4.第四章信用评价结果应用（第十五至第十九条），依据信用评价结果实施分级分类监管，对守信主体予以激励，对失信主体进行惩戒予以公示。
5.第五章异议处理与信用修复（第二十至第二十四条），
信用主体对评价结果及公示信息提出异议申诉并享有信用修复权，信用修复条件流程、所需材料。
6.第六章附则（第二十五条），包括解释权和试行时间等内容。
（七）《参保人员指标》一级指标3个（即：一般违规行为、欺诈骗保行为、加分项）、二级指标8个，三级指标8个。
1.一级指标一般违规行为包含3个二级指标（转借社保卡、重复享受医疗保障待遇、转卖套现），3个三级指标（转借社保卡、重复享受医疗保障待遇、转卖套现）。
2.一级指标欺诈骗保行为包含3个二级指标（冒名就医、伪造凭证、其他欺诈骗保行为），3个三级指标（冒名就医、伪造凭证、其他欺诈骗保行为）。
3.一级指标加分项包含2个二级指标（主动举报、积极建言），2个三级指标（主动举报、积极建言）。
《参保人员指标》参照国家医保局发布的《参保人员违法问题处置参考指引》及《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》进行细化和完善。
昌吉回族自治州定点医药机构医疗保障信用评价实施细则（试行）.docx
昌吉回族自治州相关从业人员医疗保障信用评价实施细则（试行）.docx
昌吉回族自治州参保人员医疗保障信用评价实施细则（试行）.docx
