附件3-3

“品味新疆”“新疆品质”“新疆礼物”“新疆好粮油”等销售奖励资金申请表

申报周期：____年____月____日至____年___月___日 申报日期：____年____月____日

一、申报主体基本信息
单位名称（全称）
统一社会信用代码
注册地址
实际经营地址
法定代表人
联系方式
经办人
联系方式
开户银行
银行账号
成立时间
注册资本（万元）
经营主体类型	□ 企业 □ 合作社 □ 家庭农场 □ 其他（请注明）：________
自主品牌商标名称
商标注册证号
商标注册日期
连续使用年限	年
质量管理体系认证情况	□ 已认证（证书编号：____________） □ 未认证
二、申报周期内销售业绩情况
周期内总销售额（万元）
其中：目录内农产品

销售额（万元）
目录内农产品销售明细	销售数量

（吨/件）	销售金额

（万元）	销售区域/渠道
1.
2.
3.
...（可附页）
目录内农产品销售额合计（万元）
第三方审计机构名称
审计报告编号
三、申报材料真实性及相关承诺
本单位郑重承诺：

1.本次申报所提供的所有材料（包括申请表、证明文件、审计报告等）均真实、完整、合法有效，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；

2.符合《贯彻落实<支持农产品加工业高质量发展若干政策措施>的实施方案》中“品味新疆”“新疆品质”“新疆礼物”“新疆好粮油”等目录内农产品销售奖励规定的所有奖励条件；

3.近3年来无重大违法违规记录、无不良信用记录，未被列入经营异常名录或严重失信主体名单；

4.未享受自治区内同类农产品品牌销售、市场推广类财政奖补政策，若存在重复享受情况，自愿全额退回本次奖励资金；

5.若经查实存在弄虚作假、骗取奖励资金等违规行为，自愿接受相关部门处理，三年内不申请涉农领域资金支持，并全额退回已发放的奖励资金，承担由此产生的一切法律责任。

法定代表人（签字）： 单位（盖章）：

年 月 日

备注：1.本表一式两份，县（市、区）农业农村局，地（州、市）农业农村局各留存一份；

2.提交此表时，需同时提交营业执照副本、法人身份证明复印件（加盖单位公章）；自主品牌商标注册证及使用证明材料，商标连续使用满3年的相关佐证材料；农产品清单：采购与销售目录内产品的类别及明细，采购合同、银行流水凭证等材料；其他印证材料：近3年无重大违法违规记录、无不良信用记录的查询证明材料。所述材料按顺序装订，作为本表附件。除必要材料外，无法提供原件的，需提供复印件并加盖单位公章，所有申报材料按顺序装订成册。

3.销售明细可附页补充，附页需加盖单位公章。