附件2-1

自治区新建产地冷藏保鲜及商品化处理设施

设备奖补资金申请表

一、经营主体基本信息
主体名称
统一社会信用代码
开户银行
开户银行账号
主体类型	□农业产业化龙头企业（□国家级 □自治区级 □地市级）
□农民专业合作社 □家庭农场 □农产品流通企业

□新型农业经营主体联合体
法定代表人/负责人
联系方式
注册地址
经营地址
主营业务
二、设施建设基本信息
设施建设地址
设施类型	冷藏保鲜设施：

□1.通风贮藏库 □2.机械冷库（□高温库 0-5℃ □低温库 -18℃以下）

□3.气调贮藏库（□CA 气调 □MA 气调）

□4.预冷设施（□差压预冷 □真空预冷）

商品化处理设施设备：

□清洗设备 □分拣分级设备 □切分设备 □包装设备 □贴标设备 □检测设备
建设起止时间
设施规模及技术参数	1. 冷藏保鲜设施：□库容：____立方米（通风贮藏库 / 机械冷库 / 气调贮藏库）□预冷能力：____吨 / 日（预冷设施）
2. 商品化处理设施设备：□处理能力：____吨/日（分拣线 / 分割设备等）□主要设备型号及数量：
三、投资情况
总投资额（万元）
其中：土地购置/租赁费用（万元）
非生产性设施费用（万元）
实际投资额（万元）
资金来源	□自有资金： 万元

□银行贷款： 万元（贷款银行： ，贷款期限： ）

□其他融资： 万元（说明来源： ）
四、购置/建设明细表
序号	设施设备大类	具体类型/名称	规格

型号	数量	购置/建设单价

（万元）	购置/建设总价

（万元）	购置/建设时间	供应商名称	发票编号	是否国产	备注
1	产地冷藏保鲜设施
2
...
1	商品化处理设施设备
2
...
合 计
五、申报奖补信息
申请奖补金额（万元）
六、材料真实性承诺

法定代表人 / 负责人（签字）： 经营主体（盖章）：
年 月 日
备注：提交此表时，需同时提交以下材料。

1.经营主体资质证明（营业执照、龙头企业认定文件、合作社登记证书、家庭农场备案证明等）；

2.设施建设相关证明：工程类提供建设工程合同、施工图纸、竣工验收报告（施工方、监理方、主体三方签字确认）；

3.设备类提供采购合同、增值税发票（或普通发票）、设备验收单（注明型号、数量、安装调试情况）；

4.实际投资证明（银行转账凭证、收款方收据，需与合同、发票金额一致）；

5.选址合规证明（县级自然资源部门出具的用地许可证明或非禁建区域证明）；

6.信用承诺函（承诺材料真实、无负面清单情形，承担虚假申报法律责任）；

7.其他印证材料（设施建设、运营相关证明）。经营主体所提交材料均需纸质版（一式3份，加盖公章）及电子版，材料无法提供原件的，需提供复印件并加盖单位公章。